Reference: McMurray JJV, et al. Eur Heart J. 2012.
 

CAMBIÉMOSLO JUNTOS

 
 
 

Fisiopatología

El desequilibrio neurohormonal subyacente ocasiona un progreso continuo de la enfermedad.

El desequilibrio neurohormonal contribuye a la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca crónica

 

En pacientes con insuficiencia cardíaca, la remodelación ventricular izquierda conduce a cambios en el volumen cardíaco y grosor de la pared. La alteración en la estructura o función cardíaca contribuye a1:

  • Respuesta cardíaca inadecuada
  • Perfusión orgánica deficiente
  • Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA y el sistema nervioso simpático (SNS)

La activación del SRAA da lugar a1,2:

  • Vasoconstricción
  • Aumento de retención de sodio y agua
  • Fibrosis
  • Hipertrofia
  • Aumento de la presión arterial

La activación del SNS conduce a2:

  • Vasoconstricción
  • Aumento de la frecuencia cardíaca y contractilidad miocárdica
  • Retención de sodio
  • Liberación de renina

Los péptidos natriuréticos ayudan a contrarrestar los efectos del  SRAAy SNS en la insuficiencia cardíaca crónica, pero este efecto equilibrante disminuye a medida que progresa la insuficiencia cardíaca. La sobre-activación sostenida del SRAA y SNS con atenuación de los efectos del sistema de los péptidos natriuréticos conduce a desequilibrio neurohormonal.2-4   

Incluso cuando los síntomas de la insuficiencia cardíaca se han estabilizado con los tratamientos actuales y puede parecer que los pacientes están reaccionando bien, el desequilibrio neurohormonal subyacente a la insuficiencia cardíaca todavía está ocurriendo silenciosamente, dando como resultado la progresión sostenida de las alteraciones en la estructura y función cardíaca.1

 

Progresión de la Insuficiencia Cardíaca

SRAA= Sistema renina-angiotensina-aldosterona
SNS = Sistema nervioso simpático
PNs = péptidos natriuréticos

La insuficiencia cardíaca es una condición compleja deteriorante activada por desequilibrio neurohormonal, que conduce a empeoramiento progresivo de la enfermedad y está marcada por episodios agudos que producen resultados deficientes para los pacientes.1

Progresión de la Insuficiencia Cardíaca

Tomado de Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005.

Los péptidos natriuréticos pueden ser un blanco terapéutico importante debido a su efecto para contrarregular el SRAA y SNS.2,3

Fisiología de la Insuficiencia Cardíaca

BNP = péptido natriurético tipo B
ANP = péptido natriurético auricular
CNP = péptido natriurético tipo C
SNC= Sistema nervioso central
NT-proBNP = Prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (N-terminal-proBNP)
TGF = Factor de crecimiento transformante

*La Neprilisina es la enzima más importante en la degradación de péptidos natriureticos tipo ANP, BNP, y CNP.4

 

Referencias: 1. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. 2. Boerrigter G, Costello-Boerrigter L, Burnett JC Jr. Alterations in renal function in heart failure. In: Mann DL, ed. Heart Failure: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 2nd ed. St Louis: Saunders; 2011. 3. McMurray J, Komajda M, Anker S, Gardner R. Heart failure: epidemiology, pathophysiology and diagnosis. In: Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW, eds. ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2009. 4. Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Philadelphia: Saunders; 2015. 5. Gheorghiade M, De Luca L, Fonarow GC, et al. Pathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol. 2005;96(6A):11G-17G. 6. Goetze JP, Friis-Hansen L, Rehfeld JF, Nilsson B, Svendsen JH. Atrial secretion of B-type natriuretic peptide. Eur Heart J. 2006;27(14):1648-1650.

Carga económica

La carga económica de la insuficiencia cardíaca va más allá del costo del medicamento.

¿Cuál es el costo de la insuficiencia cardíaca para la economía mundial?

 

 

Carga económica de la Insuficiencia Cardíaca

 

 

Costos de la Insuficiencia Cardíaca

 

 

Carga economica de la Insuficiencia Cardíaca

 
Nombre del país Costo directo de la
IC ($ millones)
Costo indirecto de la
IC ($ millones)
Costos globales de la IC / Costos totales
($ millones)
Estados Unidos 20.900 9.800 30.700
Japón 7.844 3.576 11.420
Alemania 5.340 2.040 7.380
Francia 4.314 1.568 5.882
Reino Unido 3.223 1.461 4.684
Canadá 2.891 1.093 3.984
Italia 2.716 1.208 3.924
Federación Rusa 1.774 1.209 2.983
Australia 1.951 912 2.863
España 1.810 810 2.619
Rep. de Korea 1.156 678 1.834
Países Bajos 1.311 463 1.775
Suiza 975 379 1.354

 

Referencias: 1. Neumann T, Biermann J, Neumann A, et al. Heart failure: the commonest reason for hospital admission in Germany. Dtsch Arztebl Int. 2009;106(16):269-275. 2. Cook C, Cole G, Asaria P, Jabbour R, Francis DP. The annual global economic burden of heart failure. Int J Cardiol. 2014;171(3):368-376.

Estándares actuales en el manejo de la enfermedad

¿Qué es insuficiencia cardíaca y cuáles son las guías de tratamiento?

¿Cómo se define la insuficiencia cardíaca?

 

Según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), “la insuficiencia cardíaca se puede definir como una alteración de la estructura o función cardíaca que conduce a la incapacidad del corazón para suministrar oxígeno a una velocidad acorde con los requerimientos de los tejidos metabolizadores, a pesar de existir presiones de llenado normales (o solo a expensas de aumento en las presiones de llenado).”1

 

DEFINICIONES DE HFrEF Y HfpEF1
Clasificación EF (%)
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) 35%
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) 50%
HFpEF, limítrofe 35% a 50%

EF = Fracción de eyección
HFrEF = Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
ICFEr = Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

 

La clasificación NYHA es importante para evaluar los síntomas del paciente

 

La clasificación funcional de la New York Heart Asssociation (Asociación del Corazón de New York) es ampliamente usada y aceptada, y está basada en la capacidad para realizar ejercicio y en los síntomas de la enfermedad.1

CLASES SEGÚN LA NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA)1
NYHA
Clase I
NYHA
Clase II
NYHA
Clase III
NYHA
Clase IV
  • Sin limitación de la actividad física
  • Sin síntomas manifiestos
  • Ligera limitación de las actividades físicas
  • Comodidad en reposo, pero la actividad física ordinaria causa síntomas de insuficiencia cardíaca
  • Limitación marcada de las actividades físicas
  • Comodidad en reposo, pero la actividad física menos que ordinaria causa síntomas de insuficiencia cardíaca
  • Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad sin experimentar síntomas
  • Presencia de síntomas incluso en reposo
CLASES SEGÚN LA NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA)1
NYHA
Clase I
  • Sin limitación de la actividad física
  • Sin síntomas manifiestos
NYHA
Clase II
  • Ligera limitación de las actividades físicas
  • Comodidad en reposo, pero la actividad física ordinaria causa síntomas de insuficiencia cardíaca
NYHA
Clase III
  • Limitación marcada de las actividades físicas
  • Comodidad en reposo, pero la actividad física menos que ordinaria causa síntomas de insuficiencia cardíaca
NYHA
Clase IV
  • Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad sin experimentar síntomas
  • Presencia de síntomas incluso en reposo

 

Guías de atención recomendadas1

 

Las metas generales para el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica, incluyendo pacientes con HFrEF, “son aliviar los síntomas y signos (por ej., edema), prevenir hospitalizaciones, y mejorar la sobrevida.”

  • Estudios recientes han mostrado que incluir un enfoque orientado a la reducción de hospitalizaciones puede ser relevante para los pacientes y los sistemas de salud.

La efectividad del tratamiento para retardar o prevenir el empeoramiento progresivo de la enfermedad se puede determinar por las reducciones en las tasas de hospitalizacion y mortalidad.

 

Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca

ACE = enzima convertidora de angiotensina (ECA); Antagonista de receptor de angiotensina (ARA); CRT-D = terapia de resincrornización cardíaca con desfibrilador; CRT-P = terapia de resincrornización cardíaca con marcapasos; H-ISDN = hidralazina y nitrato de isosorbide; HR = frecuencia cardíaca (FC); CDI= desfibrilador cardiovertor implantable; LVAD = dispositivo de asistencia ventricular izquierda; LVEF = fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI); MR antagonist = antagonista de receptor mineralocorticoide; NYHA = New York Heart Association (Asociación del Corazón de New York).
aLos diuréticos se pueden usar según necesidad para aliviar los signos y síntomas de  congestión, pero no se ha observado que reduzcan la hospitalización o la muerte.
bSe debe titular hasta una dosis basada en la evidencia o la dosis máxima tolerada por debajo de la dosis basada en la evidencia.
cEn los pacientes asintomáticos con una LVEF ≤35% e historia de infarto de miocardio se debe considerar la posibilidad de un CDI.
dSi no se tolera el antagonista de receptor mineralcorticoide, se debe adicionar un ARA a un inhibidor de la ECA como una alternativa.
eLa Agencia Europea de Medicamentos ha aprobado la ivabradina para uso en pacientes con una frecuencia cardíaca ≥75 latidos por minuto. También se puede considerar en pacientes con una  contraindicación para un betabloqueador o intolerancia a los betabloqueadores.
fLa indicación difiere de acuerdo con el ritmo cardíaco, clase NYHA, duración del QRS, morfología del QRS y LVEF.
gNo está indicado en clase IV NYHA.
hSe puede usar digoxina antes para controlar la frecuencia ventricular en  pacientes con fibrilación auricular-por lo general conjuntamente con un  betabloqueador.
iTambién se puede considerar la posibilidad de la combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbide más tempranamente en pacientes incapaces de tolerar un inhibidor de ECA o un ARA.

© European Society of Cardiology 2015 - All Rights Reserved*

Guías de tratamiento recomendadas según la clase NYHA1

 

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS INDICADOS EN POTENCIALMENTE TODOS LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICA SINTOMÁTICA (CLASE FUNCIONAL NYHA II-IV)c
Recomendaciones Clasea Nivelb
Se recomienda un inhibidor de la ECA, adicionado a un betabloqueador, para todos los pacientes con una EF ≤40%, con el fin de reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y el riesgo de muerte prematura. I A
Se recomienda un betabloqueador, adicionado a un inhibidor de la ECA (o un ARA si no se tolera el inhibidor de la ECA) para todos los pacientes con una EF ≤40%, con el fin de reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y el riesgo de muerte prematura I A
Se recomienda un MRA para todos los pacientes con síntomas persistentes (clase II-IV NYHA) y una EF ≤35%, a pesar de tratamiento con un inhibidor de la ECA (o un ARA si no se tolera el inhibidor de la ECA) y un betabloqueador, con el fin de reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y el riesgo de muerte prematura I A

ACE = enzima convertidora de angiotensina (ECA)
ARB = bloqueador de receptor de angiotensina (ARA)
FEVI= fracción de eyección del ventrículo izquierdo
IC= insuficiencia cardíaca
MRA = antagonista de receptor mineralocorticoide
NYHA = New York Heart Association (Asociación del Corazón de New York).
aClase de recomendación
bNivel de evidencia

cEl nivel de evidencia A representa datos derivados de múltiples estudios clínicos aleatorizados o metanálisis. Sin embargo, el nivel de evidencia B, incluye datos derivados de un solo estudio clínico aleatorizado o estudios grandes no aleatorizados. El consenso de opiniones de los expertos y/o estudios pequeños, estudios retrospectivos y registros, se clasifican bajo el nivel de evidencia C.

Para mayor información, puede encontrar las Guías ESC aquí.

 

Beneficios de un abordaje multidisciplinario para la atención

 

Durante el manejo de la insuficiencia cardíaca, es fundamental proveer un sistema de atención que garantice el manejo óptimo de todos los pacientes. De este modo, un abordaje multidisciplinario para la atención—enfocado hacia el manejo holístico, incluyendo entrenamiento de ejercicio y programas multidisciplinarios de manejo, monitoreo del paciente y cuidado paliativo—puede desempeñar un papel importante en las vidas de los pacientes con insuficiencia cardíaca.1

A pesar de estas estrategias de tratamiento, la tasa de supervivencia para los pacientes con insuficiencia cardíaca a nivel mundial esbaja . Es esencial continuar la investigación y nuevos tratamientos farmacológicos para manejar las necesidades no satisfechas en el cuidado de los pacientes con insuficiencia cardíaca.2,3

Para información adicional referente a la calidad de las medidas recomendadas por la ESC, por favor haga clic aquí.

 

Referencias: 1. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-1847. 2. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. 3. Ponikowski P, Anker SD, AlHabib KF, et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide. ESC Heart Failure. 2014;1(1):4-25.

*Esta página Web incluye un grafico de las ‘Guías ESC para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica 2012,’ ("ESC Guidelines") publicadas originalmente en inglés en la revista European Heart Journal de Oxford University Press, bajo licencia de la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology "ESC"). Esta publicación es únicamente para uso personal y educativo. No se autoriza el uso comercial. Ninguna parte de esta publicación o las Guías ESC originales de las cuales se deriva, puede ser traducida o reproducida en ninguna forma sin la autorización por escrito de la ESC. La autorización se debe obtener presentando una solicitud por escrito a Oxford University Press, el publicador del European Heart Journal y las partes autorizadas para manejar dichos permisos de la ESC. Novartis Pharma AG ha obtenido autorización para publicar esta copia y distribuirla a profesionales del cuidado de la salud dentro de todos los territorios, excluyendo los Estados Unidos. Para obtener autorizaciones, por favor comuníquese con journals.permissions@oup.com.

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References (from Homepage and Social media post): 1. Roger VL, Weston SA, Redfield MM, et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA. 2004;292(3):344-350. 2. Krumholz HM, Merrill AR, Schone EM, et al. Patterns of hospital performance in acute myocardial infarction and heart failure 30-day mortality and readmission. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2(5):407-413. 3. Moser DK, Dracup K, Evangelista LS, et al. Comparison of prevalence of symptoms of depression, anxiety and hostility in elderly heart failure, myocardial infarction and coronary artery bypass graft patients. Heart Lung. 2010;39(5):378-385.

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